健康保险迎新规 推动行业做专做大做强(2)

　　（二）健康保险专业化发展进程将提速。目前，行业内经营商业健康保险业务的组织模式多为附加于寿险、财险的“兼业”组织管理模式。新规对于健康保险经营管理的规定，将对保险行业产生较大影响，明确了保险机构开展健康保险业务实行专业管理，促使健康保险经营转向“专门”组织管理模式。从行业发展现状看，我国健康保险行业经过长期发展，健康保险业务规模已逐步与寿险、财险形成鼎足之势，全面推进健康保险专业化发展已经具备良好的条件，可以说是势在必行。此外，值得关注的是，此次新规新增允许养老保险公司经营长期健康保险业务，对于保险公司布局“保险+医养结合”模式带来新契机。

　　四、有效的风险管理是健康保险持续稳健发展的前提

　　新规明确提出“鼓励保险公司通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平”。在有效管理经营风险的条件下实现保险降价格、提保障，是健康保险持续健康发展的前提，是加速释放健康保险市场需求的重要手段。新规的发布为保险机构实现“控风险、降价格、提保障”目标指明了路径方向。

　　（一）提升医疗费用管控力度。新规鼓励保险公司积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出。保险费率合理调节可以激发保险机构基于市场需求开发和创新产品，促进消费者保险需求潜力释放。此外，基于风险情况对长期医疗保险进行合理的费率调整，可以影响个人或团体的行为偏好，降低逆选择和道德风险，有利于对医疗费用的风险管控。

　　（二）降低过高的赔付率。新规为保险机构建立事前、事中、事后全流程风险管控机制提供政策支持。一是事前，新规鼓励保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，降低健康风险，减少疾病损失，并将健康管理服务分摊成本上限提升至净保险费的20%，为“保险+健康管理服务”模式创新提供更大空间。二是事中和事后，鼓励保险机构与医疗机构、基本医保部门进行必要的信息互联和数据共享，鼓励利用大数据等提升风险管理水平。目前，保险公司与医保部门、医疗机构之间缺乏有效的数据共享合作平台，支付方对于医疗行为的有效约束和监督管理作用发挥不充分。如何强化“社商合作”，与医疗机构建立“利益共享、风险共担”和数据共享机制，需要医保部门、医疗机构、保险机构等多方共同长期探索。目前，中国人寿已开展了相关工作的积极探索，如通过积极承办国家基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等业务，探索社商合作模式；针对肺结节人群创新开发“国寿肺安宝特定肿瘤疾病保险”，将健康管理服务和专病保险相结合。

　　（三）关注控制经营成本。健康保险业务流程复杂，运营成本高，有效降低运营成本对实现保险“降价格、提保障”具有较大影响。新规促使保险机构积极转变经营发展方式，加大科技应用，探索从粗放式发展转向精细化管理，提升运营管理效率，进而降低各项费用成本。如新规鼓励保险公司采用互联网等新技术提升理赔效率。

　　五、以客户需求为导向让健康保险价值发挥更加充分

　　信息时代，客户对保险产品价值效益和服务体验愈加敏感，以客户需求为导向、更好地满足客户需求、充分保护消费者权益成为行业发展的重要指引，也是贯彻以人民为中心发展思想的具体体现。

　　（一）全方位满足客户健康需求。健康保险不仅要为客户提供经济补偿保障，还需要兼顾客户健康风险管理和医疗服务需求，让客户不生病、少生病，生病后获得优质、便捷的医疗服务。近年来保险行业围绕利用健康管理服务提升客户体验和健康水平，开展了大量实践，致力于打造覆盖健康促进、疾病预防、辅助就医、疾病管理、康复护理等全生命周期的健康服务生态圈。中国人寿也在此方面积极探索，整合内外部健康服务资源，搭建了健康管理服务专业平台--“国寿大健康”平台。新规明确鼓励保险机构提供健康管理服务，未来监管也将出台相关规范指引，在鼓励和规范政策双向影响下，保险行业健康管理服务专业化水平、服务规模及规范程度有望获得较大提升。此外，新规鼓励保险机构发挥优化医疗服务供给的作用，引导保险公司探索利用支付方角色，改善医疗服务效率，加大对国内外优质医疗服务的保障覆盖，提升客户医疗服务体验。