中国医疗激荡二十年 大势中的挣扎与创新（上篇）

取消药品加成、推出两票制等重拳改革余波未消，2018年中，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局即隆重亮相。成立后，医保局随即大刀阔斧的推进“4+7带量采购”，刀刀见血，我国新一阶段医疗行业的演化方向也越加明晰。而过往中国医疗体系盘根错节的机制依旧深入人心，旧有痼疾和新医改主线之间如何串联形成一波的新的趋势？在政策洪波当中又留给市场多少可能的机遇？这些都是值得我们思考的问题。

上一篇写的《寒冬将至，非公医疗将如何应对？》试图在目前公立强势、政府主导的医疗体制中探讨非公医疗机构面临的转型，也反映了非公机构在医疗服务竞争中面临的重压。然而医疗服务仅仅是整个医疗行业的冰山一角，同时医疗行业的特殊性在于各板块之间细密的关联，牵一发而动全身，单看一个细分领域无异于盲人摸象，往往会做出错误的判断。

在药企、流通企业、非公医疗服务面临压力的当下，压力的另一面又蕴藏着哪些可能的机会呢？机会和压力展示着行业的自身规律，规律背后的动力又来自哪里？

本文中我们希望展现现行医疗体系的几个核心特征，以及未来发展中可能的几条行业大势的主线，并梳理出与之相伴的契机。

我们可以大致把时间分成三个阶段：

1、“1990-2009”的二十年作为第一阶段，也是我们现在感受到的医疗体系特征的主要塑形阶段；

2、“2010-2019”十年作为新一轮医改开始探索新方向的过渡阶段，有尝试有反复；

3、“2020---”起，新主线已经明确，各趋势效果将逐步显现，促进形成新的医疗生态。

下文也将分为两个部分来分别谈一谈医疗行业第一阶段形成的扭曲和挣扎，第二部分将探讨过渡期开始逐步形成的趋势主线及其如何影响未来。本文主要谈谈医疗行业第一阶段。

在展开下文前，首先要说明的是，无论有多少问题，中国医疗取得的成就仍是远大于产生的问题的，但由于篇幅有限我们集中讨论面临的问题。其次，下面的讨论虽然会对各主体的行为有所褒贬，但我们都知道体制内大多数事情是不以个人意志为转移的，我们只谈趋势，不谈善恶对错。

服务方、支付方和产品方

我们把医疗行业分成三个大的主体：以公立医院为主的医疗服务方、以医保为主的支付方、以医药、器械为主的产品方。这也与现在政策上描述的医疗、医药、医保的分类相吻合。政策面思考的事情是医疗行业的主线，政策根据大势做出调整，而造就下一轮的大势。

显然，中国医疗行业不属于一个市场行为占主导的领域，这一点需要有清醒的认识。而政府主导与市场规律两者之间又不是一个完全对立的关系，政策决定了方向，而市场中的供需用来验证其可行性，再将其塑形，是健康或是畸形。

三大主体之间的关系很好的定义了第一阶段（1990-2009）医疗行业的第一个特征是：服务方强势，支付方弱势，产品方成为服务方的附庸。

先讲支付方：天经地义的，服务方（医院）应该为需求方（广大患者）服务，而患者自身一来缺乏医疗知识，处于信息不对称的地位，二来，患者群体相对分散不具备直接反馈的能力和位置；因此，支付方（医保）从某种程度上来讲是需求方（广大患者）的代言人，一方面需要为患者争取更高质量的服务，另一方面需要去争取更合理更低廉的价格。

产品方（药企）则是是指药品、器械的供应方，也是服务方（医院）提供给患者除了服务外的重要价值部分。中国的情况很明确，过去很长一段时间，医保方主要承担的是一个资金支持方、保障方的角色，在资金支持的角度很好的完成了任务，覆盖了绝大多数各阶层的人口，为人民的安居乐业做出了坚实保障。但在承担“需方代言人”的角色上却基本处于空白，没有对公立提出过多的要求，近年虽然在推行总额预付、大处方监察等工作，但仅能在个别方向上引起公立大佬们的关注，远远谈不上分庭抗礼。

再讲服务方：公立医院则是在过去数十年取得了飞速的发展，好的一面是为中国医疗卫生的建设奠定了坚实的资源基础；不好的一面是规模大幅膨胀，大三甲虹吸大部分资源和患者，而目标扭曲，从上到下建立了自己的圈层与逻辑，基本上是处于缺乏博弈、引导，根据自身需求的自由膨胀的阶段。

这一阶段在食物链顶端的三甲公立取得政府、医学院校、土地财政的支持和广大患者的刚性需求，取得了巨大的资源，如果说有些资源是投资给患者的，其目标也是和自身利益吻合的方向，比如我们常说的“盖大楼、买设备、开科室”，比如好一点的在“先进技术、高端治疗”上的追求，但少有在提效控费、客户服务两方面做出巨大投入的。