一台与死神殊死搏斗的手术

　　这是一场没有硝烟的战争。患者，男，51岁，山东人。在2019年1月29日夜间大量饮酒，凌晨出现上腹部剧痛，紧急就诊于山东省某医院，当地医院诊断为肝癌破裂出血（肝癌破裂是原发性肝癌严重的并发症之一，发病急，治疗风险极大，预后较差，病死率极高，亦是原发性肝癌的主要死亡原因之一。）因当地救治条件有限，病情严重，遂连夜转诊于火箭军特色医学中心（原火箭军总医院）急诊，急诊转入我科，由我负责经治。2019年1月31日上午，段留新副主任医师团队急诊行肝动脉介入栓塞止血术。虽然术后患者抢救成功，但患者巨大的肿瘤位于肝脏S4.5.7.8段，已占据50%的肝脏（如下图），患者因此已经无法正常行走。考虑到患者当时身体状况，行一期手术切除已不切实际。

　　图1：巨大的肿瘤（白色虚线区域）占据了大部分的肝脏

　　再经过我们团队的后续治疗后，患者出血控制平稳，出院。出院后口服索拉非尼治疗，3月4日再次复查，段留新副主任医师团队行肝肿瘤动脉栓塞治疗，以期待有降期效果。4月9日患者再次入院复查，此次复查腹部CT肝脏肝癌是位于S4.5.7.8段肿瘤较之前变化不大，但同时发现肿瘤合并下腔静脉癌栓，癌栓的上缘距离心房口不足两厘米处。

　　图2：动脉期：肝上下腔静脉内异常密度

　　图3：静脉期：肝右、肝中静脉内癌栓填充，无造影剂通过同时完善了术前影像3D重建

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　　肿瘤

　　图4：黄色区域为肿瘤

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　　TT

　　图5：TT（tumor thrombus）：黄色团块显示区域为肿瘤癌栓突向下腔静脉

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　　S6段

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　　S2,3段

　　图6：蓝色及部分青色区域为与保留的肝脏

　　结合该患者身高体重估算标准肝体积为1254ml，左外叶体积为425ml，行肝右三叶切除后肝脏剩余体积为33%。而ICG检测提示，该患者需要保留40%肝脏，这和估算的数值相差7%之多。如果单纯保留左外叶，剩余肝脏无法代偿，术后发生肝衰竭的可能性非常大。向科室汇报病例并阐述了该病例所遇到的困难，科室主任段伟宏同副主任医师谢于迅速讨论和制定了详细周全手术方案。首先设计ALPPS手术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，即联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术），即共实施两次手术。第一次手术分两步把肿瘤切掉，这样接下来的第二次手术就会变的简单容易很多，只需要做右三叶切除。但是患者的癌栓一直在下腔静脉和心房之间，两次手术的打击只要出现微微差错导致癌栓脱落，患者的生命戛然而止。同时左外叶可能也会出现转移。在经过科室讨论后发现，两步法手术对此患者的病症存在诸多弊端，对挽救患者的生命毫无价值，反而可能因此错失一个将生命从死亡线上拉回的绝佳机会。在分析和讨论后最终决定对患者制定的预手术方式是切除S4.5.7.8段，保留S1.2.3.6段，同时联合下腔静脉切开，切除中肝静脉及右肝静脉，并同时取出下腔静脉内癌栓，保留S6段。虽然这种手术方式大大降低了患者肝衰竭的风险，但是同时也充满了巨大的手术风险和挑战。