医保改革再出发:不把健康领域作为纯粹市场领域来对待(2)
此次《意见》中明确要求,大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,同时,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。
“首次将医保支付方式改革上升为医疗保障的四大关键机制改革之一,是本次《意见》的一大亮点,这从战略层面上对医保支付方式改革的重要意义进行了肯定。”国内DRG领域的资深专家、复旦大学公共管理博士后、中国联通集团医疗健康首席专家刘芷辰向时代财经表示。
刘芷辰表示,本次关于医保支付机制的改革,再次明确提出了我国医保的支付方式是总额预算下的按病种付费为主的复合支付方式改革,“这一大的基调基本延续了过去已有的提法。再次表明国家从医保基金安全可控的角度出发,还是要强调总额可控的大原则,同时会逐步完善医保基金总额预算办法。”
在刘芷辰看来,本次改革的另一大特色是强化了大数据在支付方式改革中的重要作用。“医保基金的总额是固定的,但是在按病种、按床日和按人头付费的多元复合医保支付方式的基金分配比例,需要借助对医保基金总额的合理测算,通过历史数据进行大数据的分析,预测基金增长的科学规律。”
刘芷辰表示,不同的支付方式本身都有各自的优点和局限,比如DRG付费的一个最大的局限就是可能会诱发医疗机构和医务人员有高编码、分解住院和分解门诊等倾向,“这就需要医保机构通过构建更加高效全面的大数据监管平台,对可能产生的违规行为进行更加全面的监管。”
本次新冠肺炎疫情的爆发,也再次暴露了我国医疗服务体系中医疗和公共卫生服务的脱节。刘芷辰告诉时代财经,“结合国际先进经验,积极探索构建依托医疗机构和基层公共卫生机构的更加紧密型的医疗联合体,构建‘平战结合’的预防型和突发公共卫生事件紧急救助相结合的医疗和公共卫生相结合的服务体系是国家未来改革的重要方向。”
提出要探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,这是非常契合我国医改的总体改革目标,即逐步实现由疾病治疗型向疾病预防型的医疗服务发展模式的转变。
同时,刘芷辰也指出,我国医保基金大部分的支出主要是慢性病患者和老年人群,过去的医保支付制度下,很多慢病和老年人群只有住院才能进行医保报销,造成了很多的基金浪费。
未来结合紧密型医联体的打包付费,可以更好的协同医联体内部大医院和基层医疗机构之间,针对这部分人群构建以患者的个人健康结果负责的价值医疗服务模式,构建围绕人的全生命周期的健康管理和健康保障,从而让更多的人少生病,不生大病,从根本上实现医保基金的结余。
刘芷辰表示,医保支付改革的目标是实现“管用高效”。
所谓的“管用”,是要契合中国的国情和特色,结合中国当前医疗服务体系和医保管理的现状,并在此基础上进行创新。
所谓的“高效”是要提高医保基金的管理效率,将过去粗放的医保经办管理向集约高效的医保基金管理、协商谈判与绩效考核相结合的管理模式转变,提升医保作为医药服务战略购买者的激励约束作用。
完善创新基金监管方式,科技保驾护航
众所周知,医保基金定义为“保命钱”,一方面是“保基本”,另一方面则是对支出的严控。
《意见》指出,要改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设,进一步健全基金监管体制机制,切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管,积极引入第三方监管力量,强化社会监督。